Как медицинские страховщики усложнили обжалование отказов — ProPublica

Медицинские страховщики ежегодно отклоняют миллионы заявок на лечение в Америке. Корпоративные инсайдеры, записи и внутренняя электронная почта раскрывают систему и ее вред.

ProPublica — некоммерческая новостная служба, которая расследует злоупотребления властью. Подпишитесь, чтобы получать наши самые важные истории, как только они будут опубликованы. Эта история была опубликована совместно с The Capitol Forum.

Получали ли вы когда-нибудь отказ в возмещении медицинских расходов от вашей страховой компании? Вы когда-нибудь пытались обжаловать это решение? Вы оказались в замешательстве, разочаровании, изнеможении, поражении?

Я работаю репортером в области здравоохранения более 40 лет. И когда я попытался придумать, как обжаловать отказ в страховании, я оказался таким же. И я даже не пытался подать настоящую апелляцию.

ProPublica обратилась ко мне в начале этого года с, казалось бы, простым предложением. Они хотели, чтобы я создал интерактивное руководство по апелляциям, которое помогло бы читателям ориентироваться в лабиринте страховщиков. (Команда репортеров ProPublica и The Capitol Forum расследовала все способы, которыми страховщики отказывают в выплатах за медицинское обслуживание. Если у вас есть история, которой вы можете поделиться, дайте ей знать здесь.)

Подпишитесь на рассылку Big Story.

Спасибо за регистрацию.Если вам нравятся наши истории, поделитесь ими с другом?

Чтобы узнать больше о том, как быть в курсе событий, обязательно ознакомьтесь с остальными нашими информационными бюллетенями.

Основанная на фактах, независимая журналистика необходима сейчас больше, чем когда-либо.

В течение следующих нескольких недель я разговаривал с более чем 50 экспертами по страхованию, пациентами, юристами, врачами и защитниками прав потребителей. Почти все сказали одно и то же: отличная идея. Но сделать это практически невозможно. Страховая отрасль и ее регулирующие органы настолько усложнили подачу апелляции, что это делает лишь небольшой процент пациентов. Например, менее двух десятых 1% пациентов планов Obamacare удосужились обжаловать претензии, отклоненные в 2021 году.

Основная проблема: в США существует множество видов страхования, и у них разные процедуры обжалования отказа. И никакие законодатели или регулирующие органы в правительствах штатов и федеральном правительстве не заставляли всех страховщиков следовать одному простому стандарту.

Я попытался создать электронную таблицу, которая помогла бы читателям пройти через процесс апелляций по всем различным типам страхования и обстоятельствам. Например, когда пациенту требуется срочная помощь, апелляция подается по другому пути. Но с каждым днем ​​отчетности, с каждым опрошенным экспертом ситуация становилась все более запутанной. Был момент, когда я подумал, что тону в исключениях и предостережениях. Некоторые ночи были наполнены ощущением, что я попал в невозможный лабиринт со знаками, указывающими на пути, которые продолжали заводить меня дальше.

Вот некоторые из вопросов, которые делают это таким запутанным:

Во-первых, люди должны точно знать, какая у них страховка. Вы можете думать, что UnitedHealthcare — ваша страховая компания, потому что это имя указано на вашей страховой карте, но эта карта не говорит вам, какой у вас план. Вашим настоящим страховщиком может быть ваш работодатель. По данным KFF (ранее Kaiser Family Foundation), около 65% работников, получающих страховое покрытие через своих работодателей, пользуются так называемыми «самофинансируемыми планами». Это означает, что работодатель оплачивает медицинские расходы, хотя он может нанять страховую компанию, такую ​​​​как UnitedHealthcare, для рассмотрения претензий.

Другой основной тип страхования, который компании предоставляют своим работникам, известен как «план полного страхования». Работодатель нанимает страховщика, который возьмет на себя весь риск и выплатит убытки. При таком плане имя на вашей карте действительно принадлежит вашей страховой компании. Почему эта разница имеет значение? Потому что путь, которым вы следуете, чтобы оспорить отказ в страховании, может различаться в зависимости от того, является ли это полностью застрахованным планом или самофинансируемым.

Но слишком часто люди не знают, какой у них план, и не совсем уверены, как это узнать. Мне сказали, что отделы кадров некоторых работодателей тоже не знают, хотя должны бы.

«Это немного пугает, потому что люди, честно говоря, не знают, что у них есть», — сказала Карен Поллитц, старший научный сотрудник KFF, специализирующийся на исследованиях в области медицинского страхования. «Я просто хочу предупредить вас, что если вы настроите дерево решений с A: да, B: нет или C: не уверен, вы обнаружите, что много людей нажимают «Не уверен».